Онлайн трансляция с полигона Новоселки
Единый портал обращений граждан

Правовой портал Нормативные правовые акты в Российской Федерации

Администрация Санкт-Петербурга

ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 К административному регламенту по предоставлению государственной услуги по разрешению органом опеки и попечительства разногласий между родителями по вопросам, касающимся воспитания и образования детей

ПРИЛОЖЕНИЕ № 4
К административному регламенту по предоставлению государственной услуги по разрешению органом опеки и попечительства разногласий между родителями по вопросам, касающимся воспитания и образования детей
 
Заявление принято:
_________________________
(дата)
и зарегистрировано
 
под № _________________
 
Специалист: _______________________
 
 
 
В ОМС _______________________________________
района Санкт-Петербурга
от Ф. _________________________________________
     И. _________________________________________
     О. _________________________________________
Адрес места жительства (пребывания): индекс ______
______________________________________________
____________________ тел. ______________________
Серия, № паспорта _____________________________, кем выдан, когда_______________________________
Адрес электронной почты_______________________
 
ЗАЯВЛЕНИЕ
         Прошу разрешить разногласия между мной и _________________________________,
                                                                                                          (Ф.И.О. второго родителя, полностью)
проживающим (ей) по адресу: ______________________________________, телефон ___,
 
возникшие по вопросам, касающимся воспитания и образования ребенка (детей)______________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей), полностью)
Зарегистрированного(ых) по адресу: ________________________________________, телефон ____________.
 
Проживающего(их) по адресу: _____________________________________________, телефон ____________.
 
         Разногласия,     возникшие по вопросам, касающимся воспитания и образования ребенка (детей) заключаются в следующем: _______________________________________.
                                                                                   (причины разногласий)
 
Об ответственности за достоверность и полноту представленных в соответствии
с действующим законодательством сведений и обязательстве извещать отдел обо всех их изменениях в течение 5 дней с момента их наступления предупрежден (-ена)
 
Я, _______________________________________________________________________,
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
 
Дата «_____» _____________ 20____ г.                            Подпись ______________________
 
О принятом решении прошу проинформировать письменно /устно/ (нужное подчеркнуть)
 

В ООиП ОМС _________________________________________________________
 

По электронной почте___________________________________________________
 
По почте _______________________________________