ПРИЛОЖЕНИЕ № 5 К Постановлению «Об утверждении Административных регламентов по предоставлению органами местного самоуправления внутригородских муниципальных образований Санкт-Петербурга, осуществляющими отдельные государственные полномочия Санкт-Петербурга по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству»
ПРИЛОЖЕНИЕ № 5
К Постановлению «Об утверждении Административных регламентов по предоставлению органами местного самоуправления внутригородских муниципальных образований Санкт-Петербурга, осуществляющими отдельные государственные полномочия Санкт-Петербурга по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству»
Заявление принято:
_____________________
(дата)
и зарегистрировано
под № _____________
Специалист: _______________________
|
|
Главе местной администрации внутригородского муниципального образования Санкт-Петербурга
муниципальный округ __________________________
______________________________________________
(Ф.И.О. главы)
от
______________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________
_______________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:_______________________________________
_______________________________________________ Телефон: _______________________________________
Адрес электронной почты_________________________
Заявление
о выдаче разрешения на изменение фамилии
несовершеннолетнему
Прошу разрешить изменить фамилию моему(ей)
несовершеннолетнему(ей) сыну (дочери) _____________________________________
_______________________________________, ________________ года рождения, на
(Ф.И.О. несовершеннолетнего)
мою фамилию, которую я ношу в настоящее время ____________________________________________________________________________
(указать новую фамилию)
"____"_________20___г._____________________(__________________________________)
подпись заявителя расшифровка подписи