Онлайн трансляция с полигона Новоселки
Единый портал обращений граждан

Правовой портал Нормативные правовые акты в Российской Федерации

Администрация Санкт-Петербурга

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3 К Постановлению «Об утверждении Административных регламентов по предоставлению органами местного самоуправления внутригородских муниципальных образований Санкт-Петербурга, осуществляющими отдельные государственные полномочия Санкт-Петербурга по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству»

    ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
К Постановлению «Об утверждении Административных регламентов по предоставлению органами местного самоуправления внутригородских муниципальных образований Санкт-Петербурга, осуществляющими отдельные государственные полномочия Санкт-Петербурга по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству»
 
 
 
Заявление принято:
_____________________
(дата)
и зарегистрировано
 
под № _____________
 
Специалист: _______________________
 
 
 
 
Главе местной администрации внутригородского муниципального образования Санкт-Петербурга муниципальный округ __________________________
 
______________________________________________
                                           (Ф.И.О. главы)
от
 ______________________________________________,
                                           (Ф.И.О. заявителя)
проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________
 
_______________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:_______________________________________
_______________________________________________  Телефон: _______________________________________
Адрес электронной почты_________________________
 
Заявление
             о выдаче разрешения на изменение фамилии
                  несовершеннолетнему
Прошу      разрешить      изменить      фамилию     моему(ей)
несовершеннолетнему(ей) сыну (дочери) _____________________________________
_______________________________________, ________________ года рождения, на
              (Ф.И.О. несовершеннолетнего)
фамилию____________________________________________________________________.
(указать новую фамилию)
Отец (мать) несовершеннолетнего___________________________________________,
                                                          (Ф.И.О. отца (матери)
проживает раздельно (указать основания раздельного проживания: решение суда об определении места жительства несовершеннолетнего, мировое соглашение и т.д.).
В случае невозможности установления места нахождения раздельно проживающего родителя, лишения его родительских прав, признания недееспособным, а также в случаях уколнения родителя без уважительных причин от воспитания и содержания ребенка, в заявлении указываются данные обстоятельства.                                           

"____"_________20__г._____________________(__________________________________)
                                                   подпись заявителя                           расшифровка подписи